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常州市外就医规定

2020-04-24

（一）市外转院转诊

1.市外转院转诊如何办理？

受我市医疗技术、设备等条件限制，参保人员需转市外进一步诊治的，经具有市外转院转诊权限的医疗机构同意，由医院医保办通过市定点单位网上办事系统将信息上传至社保中心完成备案。

2.市外转院转诊如何报销？

参保人员办理市外转院转诊异地就医备案后，根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的医保定点医疗机构就医，在就医地已开通联网结算的定点医疗机构就医时，可直接持江苏省社会保障卡在医院刷卡结算医疗费用。在就医地定点医疗机构就医时未能刷卡结算的医疗费用，可至参保地转出医院按参保地现有规定办理。医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低5 个百分点。

（二）异地就医报销结算

1.什么人可以申请异地就医？

异地安置、异地长期居住、常驻异地工作6 个月以上的参保人员可以申请办理异地就医。

2.如何申请异地就医？

由参保人员本人提出申请，在市人社局官网网上自助服务大厅、常州人社APP、我的常州APP 通过上传材料进行网上办理，或至市政务服务中心1 号楼一楼B 区窗口办理异地就医手续。须提供的资料：（1）本人身份证及省社会保障卡；（2）异地居住证明（以下证明材料提供其一即可：居住证、身份证、户口簿、房产证、租房合同、当地居委会或村委会提供的居住证明、在职人员单位派驻其异地工作的证明）；（3）代办需同时提供代办人身份证。

已办理异地就医备案手续的参保人员可在安置地基本医疗保险定点医疗机构就医。

3.异地就医有哪些注意事项?

异地就医自办理之日起生效，6 个月内不能取消异地就医或变更安置地。办理异地就医手续后，其省社会保障卡在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁（常州大市范围内外）。

4.长期住在溧阳、金坛的常州市本级参保人员可以直接刷卡结算吗？

溧阳行政区已开通直接刷卡结算27 家。金坛行政区已开通直接刷卡结算23家。

5.办理上海异地就医的人员医疗费如何处理？

已办理过上海异地就医手续的参保人员，医疗费可以在市政务服务中心1 号楼一楼B 区审核报销，也可在上海市黄浦区医疗保险事务中心报销，地址：上海市鲁班路390 号，电话：021-63030099。

6.办理异地就医手续后医疗费如何报销？

办理异地就医手续后且开通异地联网刷卡，可直接在就医地联网刷卡结算。不能联网结算的，现金垫付后，请于工作日至市政务服务中心1 号楼一楼B 区等候审核，报销须提供的资料：医院收费票据、费用清单、门诊病历（或门诊诊断证明）、出院记录（或住院诊断证明）。申办人应出示本人证件（江苏省社会保障卡、身份证、银联借记卡），如委托他人代办，还需出示被委托人身份证。

7．异地就医人员如何申请门诊慢性病、门诊大病？

已办理异地就医人员可持具有相关疾病的有效病历资料(根据上述各待遇享受具体要求)，到市政务服务中心1 号楼一楼B 区申请，按规定鉴定或办理准入手续。《常州市基本医疗保险门诊大病待遇申请表》可在人社局官网下载。

8．未办理异地就医、市外转院转诊手续在外地发生的医疗费如何处理？

A、未办手续在异地患急病的参保人员在医疗机构发生的医疗费用，至市政务服务中心1 号楼一楼B 区审核，符合急诊规定的按我市市本级医保政策规定报销。报销须提供的资料：医院收费票据、费用清单、门诊病历（或门诊诊断证明）、出院记录（或住院诊断证明）。申办人应出示本人证件（江苏省社会保障卡、身份证、银联借记卡），如委托他人代办，还需出示被委托人身份证。

B、未按规定办理转诊手续，直接到市外医保定点医疗机构发生的医疗费用（限住院、门诊大病和特药费用），医保基金按照规定的市内就医支付标准的基础上降低20 个百分点给予补助。由参保人员本人提出申请，在常州人社APP 进行网上备案，或至市政务服务中心1 号楼一楼B 区窗口办理备案。备案后参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的医保定点医疗机构就医，在就医地已开通联网结算的定点医疗机构就医时，可直接持江苏省社会保障卡在医院刷卡结算医疗费用。在就医地定点医疗机构就医时未能刷卡结算的医疗费用，可至市政务服务中心1号楼一楼B 区审核。须提供的资料：医院收费票据、费用清单、门诊病历（或门诊诊断证明）、出院记录（或住院诊断证明）。申办人应出示本人证件（江苏省社会保障卡、身份证、银联借记卡），如委托他人代办，还需出示被委托人身份证。

（三）异地就医联网结算

1.什么是异地就医联网结算？

我市参保人员按规定办理异地就医（市外转院）手续并确认联网结算后，在异地就医时直接刷卡结算就医费用。

2.异地就医联网结算有哪几种？

省内联网结算和跨省联网结算两种。办理省内联网结算后，门诊、住院待遇均可联网结算；办理了跨省联网结算后,目前仅上海市的门诊(仅包括个人帐户、普通门诊统筹和门诊大额补助待遇)、住院待遇均联网结算，其他省份仅支持住院待遇联网结算。

3.什么人可以申请异地就医联网结算？

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。

4.如何申请异地就医联网结算？

参保人员可在市人社局官网网上自助服务大厅、常州人社APP、我的常州APP 通过上传材料进行网上办理，或至市政务服务中心1 号楼一楼B 区申请办理方可联网结算。A、申请须提供以下资料：（1）本人身份证及省社会保障卡；（2）异地居住证明（以下证明材料提供其一即可：居住证、身份证、户口簿、房产证、租房合同、当地居委会或村委会提供的居住证明、在职人员单位派驻其异地工作的证明）；（3）代办需同时提供代办人身份证。

B、市外转院人员办理市外转院转诊手续时可同时完成联网结算申请。

5.异地就医联网结算有哪些注意事项？

A、异地就医联网结算，受就医地及其定点医院是否支持联网结算的限制。

B、办理联网结算后，在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁。

C、省外异地就医人员直接结算的住院医疗费，药品、诊疗项目、医疗服务设施等执行就医地规定的支付范围及有关规定，医保基金起付标准、支付比例执行参保地政策。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。