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职工基本医疗保险门诊待遇规定

2020-04-24

门诊待遇享受原则：

优先享受门诊慢性病药费补助、特定诊疗项目补助、门诊特定病种补助等遇，其他医保范围内费用按相关政策享受普通门诊统筹、门诊大额医疗费用补助待遇。

1.普通门诊统筹

医保基金对参保人员在一个自然年度内，超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表：

如何享受普通门诊统筹？

首诊：规定社区卫生服务机构、公立一级医疗机构就诊，直接刷卡享受。转诊：由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二或三级医疗机构就诊，在指定的转诊机构刷卡享受。专科门诊：三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科（专科门诊）就诊，直接享受，无需转诊手续。急诊抢救：急诊抢救可在二或三级医疗机构直接办理急诊挂号，按规定直接刷卡享受，无需转诊手续。异地就医人员在异地就医的，不受首、转诊制度的限制。

哪些门诊费用不纳入普通门诊统筹？

答：（1）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用；（2）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；（3）已享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用；（4）未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用；药店等非首诊、转诊机构发生的费用；（5）不符合基本医疗保险规定的其他费用。

2.门诊大额医疗费用补助

一个保险年度内，职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的医保范围内普通门诊医疗费用（纳入大病保险保障范围的除外）中，经职工基本医疗保险基金按规定支付后的个人自付超过6000 元以上部分，由职工医疗救助基金按照50%的比例给予补助，最高补助限额10 万元。职工门诊大额医疗费用补助的享受条件、医疗费用范围与职工基本医疗保险普通门诊统筹一致。

3. 门诊慢性病药费补助

参保人员在符合规定的定点单位使用规定的门诊慢性病药费补助目录范围的药品时，符合医保规定的费用可以享受补助。门诊慢性病药费补助额度按月使用，当月结余额度可转到下月使用，累计额度当年内有效，次年重新计算。

如何办理享受门诊慢性病药费补助？

参保人员持正规医院就医病历、社会保障卡、身份证等资料（其中高血压、糖尿病需半年以上病史资料和家庭医生签约单）,至市政务服务中心1 号楼一楼B 区申请，按指定时间、医院参加医学体检。体检结果经医学专家认定符合准入标准的，自体检次月起可享受门诊慢性病药费补助。

关于门诊慢性病高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6 个月病史要求的特别提醒：

如果参保人员患有高血压或糖尿病但一直未正规就医，无书面病史资料，可至市区综合性医院的心血管专科（高血压）、内分泌专科（糖尿病）连续就诊至少6个月，期间应遵医嘱做相关的检查，由专科医生客观详细记录慢性病治疗过程。